Aller au contenu
Ne pas remplir ce champ
Nom
Prénom
Comment souhaitez-vous être contacté ? *
Veuillez remplir au moins un moyen de contact (téléphone, email ou autre).
Téléphone
Veuillez entrer un numéro de téléphone valide (ex. +352 621 123 456).
Email
Veuillez entrer une adresse email valide (ex. nom@exemple.com).
Autre
Quelle est votre relation avec Autisme Luxembourg asbl ?
Aucune
Je ne souhaite pas le dire
Bénéficiaire
Bénévole
Donateur
Partenaire
Salarié
Sous-traitant / Consultant
Stagiaire
Autre :
Précisez votre relation
Souhaitez-vous rester anonyme ? *
Oui
Non
Veuillez indiquer si vous souhaitez rester anonyme.
Si oui, pourquoi ?
Signalement
Type d'abus que vous souhaitez signaler : *
Abus sur des enfants
Exploitation et abus sexuels
Fraude, corruption
Harcèlement
Utilisation abusive du nom Autisme Luxembourg
Violation / fuite de données
Autre :
Précisez le type d'abus
Veuillez sélectionner un type d'abus.
Où a eu lieu l'abus ? *
Veuillez indiquer le lieu de l'abus.
Personne(s) qui est/sont à l'origine de l'abus :
Qui est/sont la/les victime(s) de l'abus ?
Comment êtes-vous au courant des faits ?
Qui d'autre est au courant ?
Quand est-ce que l'abus a eu lieu ? *
Veuillez indiquer quand l'abus a eu lieu.
Qu'est-ce qui s'est passé ? *
Veuillez décrire ce qui s'est passé.
Y a-t-il un risque pour vous maintenant ? Si oui, lequel ? *
Veuillez indiquer s'il y a un risque pour vous.
Envoyer